¿Acceso o aseguramiento en salud?

El gobierno peruano viene afirmando que el aseguramiento universal es la garantía del derecho a la salud, y para ello está buscando ampliar el acceso en algunas de las regiones más pobres a través del SIS, apoyado ahora en la ley de AUS y sus instrumentos. Más allá de la intención, lo que es necesario analizar es si nos encontramos frente a un círculo vicioso, y preguntarnos si el aseguramiento en salud es la ruta idónea para lograr universalizar el acceso a salud. A la luz de la última década que transitó del seguro escolar, al seguro materno infantil para luego derivar en el SIS, lo que se observa es una relativa ampliación del acceso, pero desde una diferenciación y planes de beneficio que no enfrenta los nudos que deberían dar paso a una reforma para una universalización con integralidad.

El aseguramiento que se viene aplicando en salud tiene hándicaps intrínsecos: es necesario demostrar ser pobre para acceder a un plan no integral, genera diferencias en relación a la atención que los usuarios reciben respecto de otros seguros, limita atenciones en razón del plan de beneficios, produce discriminación en los servicios. Ello hace persistir la óptica de que en el Perú estamos consolidando una organización en salud para pobres, otra para trabajadores formales, una para pudientes, mientras un quinto de peruanos sigue excluido de la misma; esta división puede abrirse en un abanico aun mayor, ya que no se tiene claro hacia qué modelo de protección social en general y en particular en salud el país se conduce.

Contamos con una amalgama de prestadores de salud públicos, privados, mixtos o franquicias como los Hospitales de la Solidaridad, que no guardan ninguna coherencia frente a las prioridades en salud del país. Por eso no es posible afirmar que en el Perú existe un sistema de salud, a lo mucho existen dos grandes prestadores autónomos uno del otro y varios otros menores en alcance: un MINSA sin posibilidad de ejercer la rectoría necesaria atendiendo a los pobres, un EsSalud dedicado a construir hospitales sin mejora en su calidad e irónicamente desfinanciado el 2009, clínicas para los sectores acomodados y una variada oferta desordenada y precaria de servicios.

En ese contexto la ampliación de acceso a salud para los más pobres vía el aseguramiento público, si bien puede ser un paliativo frente al limitado acceso, de ningún modo es una ruta cierta hacia la universalización del acceso a salud. Lo que se requiere son definiciones, para lograr establecer un modelo de protección social en salud que universalice el acceso superando las limitaciones y trampas que el aseguramiento encierra; una de ellas es que se trata de un constructo ideológico al amparo de la teoría de la imposibilidad de obtener y destinar a salud más recursos de los existentes. Eso es una media verdad, un recurso funcional para la consolidación de condiciones en las que el Estado sólo velará por la salud de los pobres dejando a la deriva la de los demás.

Las definiciones, más que optar entre un modelo estatista y otro privatista, lo que deben buscar es aminorar las diferencias en un país marcado por éstas, y consolidar una lógica pública para el ejercicio de la gestión y administración de la salud. Esa lógica pública, puede perfectamente, como en otros países, coexistir y trabajar con prestadores de servicios privados, pero desde la aceptación de éstos últimos, de condiciones establecidas y reguladas por el propio Estado atendiendo a las necesidades de la población. Es decir, el Estado puede y debe orientar la salud pública para que la salud sea asumida como derecho, sin ningún resquicio frente a ello. Una vez definida esa perspectiva desde el ejercicio estatal y con el respaldo de la población, se contaría con la posibilidad de hacer los ajustes necesarios, modificar estructuras, igualar condiciones de acceso y mejorar condiciones para los recursos humanos.

Habiendo constatado que el acceso universal a salud no se va a dar por la vía de la formalización laboral para contar con el aporte correspondiente del trabajador, es oportuno discutir la posibilidad de ir hacia un financiamiento enteramente fiscal que implique la absorción de EsSalud por el MINSA, para luego conjugar con y ordenar a los prestadores privados. Es necesario entonces analizar más allá del pensamiento sanitario y económico que se ha impuesto en las últimas décadas, para arribar a la construcción de una universalización real. Hoy el uso que se le da a este término se ha distorsionado: no se puede señalar que algo es universal cuando está focalizado y limitado por los planes de beneficio.

La universalización del acceso a salud si bien puede ser impulsada vía el aseguramiento, definitivamente supera a éste en sustancia. El Estado debe ser capaz de ordenar el caos sanitario que se ha expandido por el país, pero para que eso suceda debe contar con un norte. No existe posibilidad de llegar a ser un país cohesionado, si no se construye un sistema de salud, en el que el Estado defina y decida, en donde los privados asuman las condiciones que la salud pública requiere. La lógica pública es la que puede garantizar los derechos para ejercer las libertades. Es urgente superar en la teoría y en la práctica el aseguramiento para referirnos al asunto real: el acceso universal.

Alexandro Saco
12 12 2009