Para entender por qué la salud en el Perú es casi un privilegio, es útil perfilar las lógicas que impulsan hacia determinadas formas de viabilizar o no el ejercicio del derecho a la salud. Con el fin de facilitar el análisis nos ubicaremos en el campo de los servicios de salud y de la organización sanitaria, dejando para otro momento lo relacionado a la determinación social de la salud.
En el país existe cierta tendencia a reconocer que todos tendrían derecho a acceder a servicios de salud. Pero esa tendencia, entre otros motivos, está limitada por una contradicción constitucional. Mientras el artículo 11 señala que el Estado sólo garantiza el libre acceso a prestaciones de salud, el artículo 10 sí reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social. La seguridad social indudablemente incorpora a la salud como uno de sus alcances.
La Constitución de 1993 facilita así la implementación de una competencia en la que el mercado es el que distribuye el acceso a salud sobre la base de la capacidad adquisitiva; pero a su vez sostiene otra perspectiva amparada en la seguridad social, que según sus principios impulsa la concreción plena del derecho a la salud. Es justamente esa la discusión que el país y el salubrismo no han resuelto. Pero lo que sí es comprobable, es que el Estado, desde el régimen iniciado en 1992, ha optado por fortalecer la primera perspectiva.
Si el Estado sólo garantiza el acceso a las prestaciones de salud, en la práctica abdica de su responsabilidad frente al derecho a la salud y se focaliza en brindar atenciones a los pobres extremos y con suerte a los pobres. Para hacer eficaces sus escasos recursos, obliga a los beneficiarios de sus atenciones en salud, a demostrar su pobreza y así extenderles una identificación. Eso lleva a implementar el subsidio a la demanda a través de mecanismos de pago denominados eufemísticamente seguros públicos. Y como es obvio, estos seguros nunca serán integrales porque no se cuenta con los recursos suficientes para ello. Se profundiza así la distinción entre ciudadanos que deberían tener los mismos derechos, y se establecen paquetes de atenciones que crean situaciones que llegan a límites que vulneran la dignidad humana.
Por su lado, la perspectiva universalista e integral, plantea que el acceso a los servicios de salud no depende de la capacidad adquisitiva o condición de pobreza de las personas, sino de su condición de seres humanos. Ello hace que se promueva la exigibilidad de atenciones sanitarias, frente a lo cual el Estado debe organizarse e impulsar las reformas necesarias para brindarlas progresivamente. Si bien ello implica un mayor financiamiento, también hace evidente la necesidad de ir hacia una real reforma sanitaria justamente para facilitar ese acceso universal e integral. Esa reforma se hará más necesaria si por delante se coloca el derecho a la salud; mientras que si colocamos por delante la focalización y la siempre útil excusa de la escasez de recursos, eso lleva a que las gestiones gubernativas se satisfagan con dar salud a medias a los más pobres.
En el Perú la primera perspectiva es la que se viene desarrollando; es decir, el Estado está básicamente centrado en llevar paquetes de atención a los pobres. De esa forma, todos los demás agentes sanitarios en la práctica hacen lo que su interés inmediato requiere. No es casual así la expansión de franquicias en salud como los Hospitales de la Solidaridad, la pantalla publicitaria de EsSalud, la multiplicación de cadenas de farmacias, el crecimiento de los seguros privados restrictivos en sus atenciones, y tantos otros fenómenos que han llevado a algunos a sostener que el Perú sería un Estado fallido en lo sanitario.
Otros creemos que no, que esta pugna por una real universalización frente a la focalización, se puede revertir. Para ello es necesario animar el debate ideológico y demostrar con datos e ideas a lo que lleva esta tendencia. Colombia, que ha sido y es el campo de experimentación del aseguramiento en salud, se encuentra en colapso sanitario. Los defensores de ese modelo señalan que el 90% de los colombianos cuenta con un seguro de salud; eso es cierto, pero lo real es que ese seguro no garantiza las atenciones ya que los ciudadanos acceden sólo a determinado plan mínimo de atenciones; además, el gobierno enfrenta el chantaje de las aseguradoras privadas que cada fin de año insisten para que se les aumente el financiamiento.
La propia ley marco de aseguramiento universal en salud promulgada hace un año, reconoce en su artículo uno, el derecho pleno y progresivo a la seguridad social en salud. Por ello el actual estado de ampliación de acceso a salud debe ser visto como un tránsito, lo más corto posible, para llegar a una universalización real, en la que no sea la propiedad o no de bienes la que defina el acceso a salud, sino la condición de ser humano.
Para eso es necesario ampliar el marco de discusión y superar la estreches que el aseguramiento en salud plantea, derivando en los temas sustanciales, que son los que tienen que ver con la consolidación de derechos para el ejercicio de libertades y capacidades. En salud, ello se podrá construir únicamente desde una lógica pública; esta lógica implica que el Estado asume su responsabilidad y permite el concurso de públicos y privados en el ámbito sanitario, pero con condiciones en las que prima el derecho y no el interés.
Alexandro Saco
10 3 2010
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