SALUD: Regulación del aseguramiento

El viernes 30 de noviembre se desarrolló el foro El Aseguramiento Universal en Salud: Balance compromisos y supervisión, en el marco de los dos años de creación de la SUNASA que no se pueden desligar de los 14 años de la SEPS; es decir, estamos frente a un supervisor que supera ya los tres lustros de existencia. El Superintendente Humberto Castillo hizo referencia a la poca presencia de la SUNASA en el imaginario ciudadano; eso podría deberse a que a esta institución no se le ha percibido en estos tres lustros confrontando los intereses que debe supervisar.

ESSALUD

Virginia Baffigo, Presidenta Ejecutiva de ESSALUD, colocó el énfasis en la gestión de la institución como empresa social, pero no llegó a brindar una perspectiva en la que se pueda identificar una ruta clara hacia la mejora de la atención de los asegurados, ni los alcances de la restructuración en marcha; la extensión de la seguridad social aguarda el sinceramiento del aporte a ESSALUD y el destino de los distintos fondos administrados. Propuso continuar con las UBAPS y señaló la prioridad que se le dará a la atención de las emergencias. En relación a las APP indicó que ESSALUD ha comprometido un importante financiamiento para las tres en vigor, y señaló que la APP Torre Trecca va de todos modos. En relación a esta APP además de las numerosas observaciones que ESSALUD ha planteado, diversas organizaciones representativas de los asegurados y trabajadores han cuestionado su desarrollo; la viabilidad de Torre Trecca es un asunto que puede comprometer el sentido de la labor de ESSALUD, por lo que debería abrirse un debate para determinar los beneficios para el asegurado antes de su implementación definitiva.

Seguro Integral de Salud

El Jefe Institucional del Seguro Integral de Salud presentó las innovaciones en relación al mecanismo de pago, que hoy se viene haciendo en forma adelantada a las respectivas unidades ejecutoras. Se han firmado convenios y sólo dos unidades ejecutoras se han negado a hacerlo (¿qué ejecutoras son y por qué?). Señaló además que se busca normar que las CLAS puedan recibir directamente las transferencias del SIS sin pasar por las ejecutoras, lo que según Pedro Grillo beneficiará la participación ciudadana directa en la gestión de los servicios.

En relación al aseguramiento semi contributivo los datos mostrados evidencian que ha sido un estrepitoso fracaso, llegando sólo a 24 mil en un caso y a menos de dos mil quinientos en el aseguramiento de las MYPES a pesar de que el Estado coloca la mitad del aporte. Grillo atribuye eso a una falta de “cultura de aseguramiento”, lo cual es sólo una parte del asunto. Lo que pasa es que la gente conoce las limitaciones del sistema público del MINSA, por lo que en su evaluación costo beneficio el ciudadano prefiere no destinar su dinero al SIS. En todo caso lo interesante del actual momento del SIS es que el incremento de su presupuesto y la atención a ciertas enfermedades de alto costo lo debería llevar a dejar de ser un seguro para pobres y convertirse en el otro gran asegurador público del país avanzando hacia las capas medias.

OISS: entrando en shock

Lo central de la presentación de Gina Reaño, Directora de la Organización Iberoamericana de Seguridad Social, es que se refirió a la cobertura universal como objetivo a lograr en nuestros países, pero desde un punto de confusión que no puede pasarse por alto. Reaño señaló que Colombia ha logrado prácticamente la cobertura universal en el acceso a salud porque el 97% de colombianos cuenta con un seguro de salud. Es ahí cuando a uno se le ponen los pelos punta. Poner como ejemplo el sistema de salud colombiano que por donde se le mire es una catástrofe luego de la Ley 100 (Ley de AUS), con el agravante de que lo señala la Directora de la OISS, expresa la confusión que estamos atravesando en el uso del concepto “cobertura universal”, que en muchos casos se está equiparando a tenencia de seguros; añadió que el Perú como tiene casi un 65% de asegurados está camino a la cobertura universal. Agrego yo: a estas alturas igualar seguro (SIS, ESSALUD o privado) con cobertura universal es un error.

MINSA y el AUS

Edgardo Nepo, asesor del despacho ministerial asistió en representación de la Ministra de Salud. Presentó datos acerca la situación de la salud en el país sin profundizar en la perspectiva de la reforma que el MINSA debe haber desarrollado. Quizá lo más llamativo de su presentación sea lo referido a la compra de servicios. Nepo se preguntó si hablar de la compra de servicios a privados es una mala palabra, y se respondió que en el contexto actual no. Agrego yo: en el contexto actual de hecho la compra de servicios y las APP están relacionadas; la compra de servicios y las APP no son ni malas ni buenas en sí mismas, aunque siempre terminan siendo un trasvase de dinero público a los privados fundamentado o con la excusa de la precariedad de lo público; pero más allá de eso el asunto está en determinar las condiciones en que la compra de servicios y las APP en salud se producen.

La experiencia reciente de ESSALUD con las APP de Villa María del Triunfo y del Callao es poco favorable, tanto así que hubo renegociación de por medio, falta de estudios de costos serios, presiones políticas, entre otras limitaciones. Además tenemos el SISOL, que en la práctica es una compra de servicios a privados con rasgos de APP, en la que el margen de ganancia para el privado sería el sueño de cualquier inversor en otro campo; y la multiplicación desregulada de este tipo de acuerdos entre privados y gobiernos municipales. Es decir, la compra de servicios o las APP en el país tienen serias distorsiones, y ello en el marco de la implementación de la atención del cáncer y otras enfermedades a través del FISSAL/SIS es preocupante. Por ello, si el MINSA opta por implementar la compra de servicios o más APP, eso debería hacerse en una negociación abierta a la ciudadanía, en la que ésta tenga capacidad de incidir y por qué no decidir qué es lo que más le conviene.

SUNASA y el marco legal

Finalmente el Superintendente de la SUNASA expresó las posibilidades y dificultades de la entidad supervisora. Sobre lo segundo se refirió a dos temas en los que es necesario detenerse: las sanciones por las infracciones que pudieran cometer las IAFAS e IPRES y la aplicación de las leyes de mercado en el campo de la salud. El Superintendente se mostró consciente de que el mercado en salud dificulta el ejercicio del derecho y el acceso a información adecuada. Agrego yo: la expansión desordenada y desregulada del mercado de la salud es hoy por hoy el mayor riesgo que la voluntad de lograr un sistema de salud universal enfrenta (sistema de salud universal que el Presidente prometió); basta ver las cifras del financiamiento y del gasto de bolsillo, que siempre generan inequidad, para comprobarlo.

La SUNASA en ese sentido no puede hacer mucho, ya que su mandato se incorpora dentro del esquema legal del AUS y hasta debe promoverlo. En lo que sí podría hacer mucho más, es en su capacidad de visibilizar e identificar faltas, abusos y demás situaciones que afectan a los asegurados. Como señalábamos al inicio, los 14 años de la SEPS no resultaron provechosos para los asegurados privados. Walter Castillo refirió que aún no se ha logrado promulgar el reglamento de infracciones para las respectivas sanciones a los operadores del sistema (entendemos que privados, públicos y mixtos), por lo que nos encontramos en algo así como “en una moratoria”. En ese sentido también es relevante tener en cuenta que las EPS no vienen cumpliendo con otorgar el PEAS a sus asegurados, y sólo estarían brindando la capa simple. Si bien es un tema complicado, la SUNASA ni el sistema en general aún tienen la capacidad de hacer cumplir la ley de AUS que establece que el mínimo que todo asegurador debe otorgar es el PEAS.

El argumento de las EPS es que si ellos pasan de las atenciones de capa simple a brindar el PEAS, eso costará más y ese incremento significaría percibir más del 25% del aporte del asegurado que ya ESSALUD les entrega. Pero lo que necesitamos en este como en otros es variar la lógica y confrontar a las EPS para que en lugar de seguir desfinanciado a ESSALUD sean ellas las que limiten utilidades, algo perfectamente viable si observamos los ingresos con que hoy el sistema privado de salud ya cuenta; también se podría discutir la pertinencia de colocar límites al gasto administrativo como sucede en otros países, u otras opciones.

Conservador: Integración vertical

En buena hora que se organicen foros de este tipo ya que permiten observar las lógicas en las que los más altos funcionarios del sistema de salud se desenvuelven, que desde mi punto de vista es conservadora, cuando lo que se requiere es romper varias inercias, innovación y el desarrollo de nuevas medidas, en concordancia con una visión de futuro de lo que el país requiere de su sistema de salud. Un aspecto que puede ilustrar esa actitud: cuando se habla de las funciones del sistema de salud, se insiste en que en el AUS la función de financiamiento debe estar separada de la prestación, y se arrincona a ESSALUD con ese tema. Pues si habría coherencia en los actores del sistema, la misma presión debería ejercerse sobre las EPS y su relación con sus financiadores. Ejemplo: Pacífico seguros es hoy una IAFA, pero a la vez es propietaria de varias IPRES; ¿alguien imagina a un asegurado de Pacífico atendiéndose en una IPRES que no esté relacionada con Pacífico Salud? La integración vertical y la no separación de funciones hoy se da en el sistema privado de seguros, pero no se está enfocando.

Posdata sociedad civil

Casi todas las instituciones públicas del país enfatizan sobre su vocación de promover la participación ciudadana y fortalecer a la sociedad civil como actor clave del desarrollo social, pero a la hora de la verdad resulta que en los foros donde sería posible contrastar la posición del Estado con la de la sociedad civil, las invitaciones a ésta brillan por su ausencia, como en el presente foro de la SUNASA. Esto ya es parte del paisaje en las decisiones del poder.

Alexandro Saco

5 12 2012